En los niños y las niñas el dolor crónico puede manifestarse tanto en forma de dolor de cabeza como abdominal recurrente o musculoesquelético general, incluye dolor en las extremidades y la espalda. En algunos casos, también puede presentarse sin causa conocida.
El dolor crónico es un problema importante de salud pública en todo el mundo y una de las principales causas de morbilidad infantil, con un impacto negativo en su desarrollo y funcionamiento emocional, físico y social (afecta, además, de forma significativa la vida de las familias y los cuidadores). Definido como un dolor que dura o se repite por espacio de más de tres meses, puede ser primario (independiente de cualquier factor biológico o psicológico identificado) o secundario a una etiología clara subyacente.
Diferencia con los adultos
El dolor en los niños y las niñas difiere del padecido por los adultos por una serie de razones fisiológicas, de desarrollo y sociales, por lo que los datos, las investigaciones y experiencias clínicas con ellos pueden no ser directamente aplicables a los infantes. El manejo del dolor crónico en pequeños es complejo, y hay una escasez de investigaciones de alta calidad sobre las intervenciones terapéuticas y los métodos para tratarlo. Requiere un enfoque adaptado a cada individuo y contexto, siendo multimodal e interdisciplinario, por lo que se precisan profesionales de la salud capacitados y una respuesta coordinada, integral e integrada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrece recomendaciones basadas en datos científicos más actuales y de alta calidad, formulados siguiendo procesos y utilizando métodos que cumplen con los más altos estándares internacionales para la formulación de directrices. Se basan en datos científicos sobre los beneficios, los daños, la aceptabilidad y la viabilidad, así como en consideraciones de equidad y recursos. Se centran en las intervenciones físicas, psicológicas y farmacológicas para el manejo del dolor crónico primario y secundario en niños y en niñas de 0 a 19 años.
Principios rectores
1. El acceso al manejo del dolor es un derecho humano fundamental.
2. Los niños y las niñas tienen derecho a disfrutar del más alto nivel de salud posible.
3. Los profesionales de la salud deben garantizar que los niños, las niñas, sus familias y cuidadores conozcan sus derechos a la autodeterminación, la no discriminación, al acceso a servicios de salud adecuados y a la confidencialidad.
Manejo del dolor crónico en niños y niñas
• Se pueden utilizar fisioterapias solas o en combinación con otros tratamientos (recomendación condicional, datos probatorios de certeza muy baja).
• Se puede utilizar el manejo psicológico a través de la terapia cognitivo-conductual e intervenciones conexas (terapia de aceptación y compromiso, terapia conductual y terapia de relajación) (recomendación condicional, datos probatorios de certeza moderada).
• La psicoterapia puede proporcionarse de forma presencial o a distancia, o utilizando un enfoque combinado (recomendación condicional, datos probatorios de certeza moderada).
• Se puede realizar un manejo farmacológico apropiado, adaptado a las indicaciones y afecciones específicas (recomendación condicional, datos probatorios de certeza baja).
Este puede incluir el uso de morfina bajo los principios de la optimización del uso de los opioides para los cuidados terminales (recomendación condicional, datos probatorios de certeza muy baja).
Evaluación biopsicosocial
• Los niños y las niñas, sus familias y cuidadores deben ser atendidos desde una perspectiva biopsicosocial; el dolor no debe ser tratado simplemente como un problema biomédico.
• Para determinar y planificar el manejo del dolor crónico es esencial realizar una evaluación biopsicosocial exhaustiva. Como parte de esta evaluación, los profesionales de la salud deben utilizar herramientas adecuadas a la edad, el contexto y la cultura para detectar y controlar la intensidad del dolor y su impacto en la calidad de vida del niño, la niña y su familia.
• A los niños y las niñas se les debe realizar una evaluación exhaustiva de cualquier afección subyacente y proporcionar un tratamiento adecuado, además de intervenciones apropiadas para el manejo del dolor.
El dolor crónico en la infancia suele ir acompañado de afecciones comórbidas que afectan a la salud, el bienestar social y emocional, y que requieren un tratamiento simultáneo.
• Los niños y las niñas deben ser examinados por profesionales de la salud capacitados y con experiencia en la evaluación, el diagnóstico y el manejo del dolor (en este sentido, ya sea con fisioterapias, intervenciones psicológicas o farmacológicas o combinaciones de estas, debe adaptarse a la salud del infante, su afección subyacente, edad de desarrollo, sus capacidades físicas, lingüísticas y cognitivas, y necesidades sociales y emocionales).
La atención clínica debe estar centrada en los niños, las niñas, la familia y los cuidadores: es necesario que reciban información oportuna y precisa. La toma de decisiones compartida y una comunicación clara son esenciales para focalizarse en las necesidades, preferencias y expectativas de salud de los pequeños, sus familias y comunidades, y organizarse en torno a ellas (adaptarse a los valores, la cultura y los recursos de la familia).
Comunicación
La comunicación con los pacientes debe corresponder a sus capacidades cognitivas, de desarrollo y lingüísticas. Debe preverse un tiempo adecuado en un espacio cómodo para las conversaciones y preguntas sobre los planes de manejo de la atención y los progresos al respecto. El niño, la niña, su familia y sus cuidadores tienen que ser tratados de forma integral e integrada: deben atenderse todos los aspectos del desarrollo y el bienestar del paciente, incluida su salud cognitiva, emocional y física. Además, deben abordarse las necesidades y objetivos educativos, culturales y sociales como parte del plan de manejo de la atención. Es esencial que se adopte un enfoque interdisciplinario y multimodal que se adapte a las necesidades y sus recursos disponibles.
El modelo biopsicosocial del dolor apoya el uso de múltiples modalidades para abordar su manejo. El niño, la niña y su familia deben ser informados del plan sobre el tratamiento y de su justificación.
Evaluación del dolor en neonatología
Según la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), el dolor neonatal es, muchas veces, poco evaluado e inadecuadamente manejado. La evaluación debe hacerse con herramientas validadas y adecuadas (escalas) que tengan en cuenta la patología, la edad gestacional (EG) y que puedan ser incorporadas al monitoreo continuo del paciente.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Canadiense de Pediatría (CPS) establecieron, conjuntamente, que cada institución debe contar con un programa de evaluación del dolor de manera rutinaria, disminuir el número de procedimientos dolorosos y prevenir el dolor agudo secundario a los procedimientos invasivos. La evaluación del dolor en el recién nacido puede ser una tarea muy desafiante, ya que se trata de una estimación subjetiva en un individuo incapaz de expresar verbalmente su dolor; por ello, el nivel de entrenamiento y la experiencia del observador (médico/enfermero) son muy importantes.
Algunas escalas se basan en la observación de cambios conductuales, como los movimientos faciales, el llanto y el comportamiento general, y otras incluyen, además, cambios fisiológicos, como la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la presión arterial. En los prematuros, la expresión del dolor está más relacionada con estos cambios fisiológicos que con los conductuales, por lo cual algunas escalas validadas para ellos dan más peso a la respuesta fisiológica.
Fuentes
– Organización Mundial de la Salud (OMS).
– Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).